Ранняя травматическая коагулопатия

1. Ключевые положения

Ранняя травматическая коагулопатия — самостоятельный патологический процесс, возникающий в первые часы после тяжёлой травмы и массивной кровопотери. Её нельзя автоматически приравнивать к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, потому что патогенез, лабораторная картина и клиническая логика лечения отличаются.

Главная мысль: при тяжёлой травме гемостаз нарушается не только из-за кровопотери. Важны гемодилюция, гипотермия, ацидоз, потеря фибриногена и тромбоцитов, гиперфибринолиз, повреждение эндотелия, разрушение гликокаликса и ятрогенные факторы инфузионной терапии.

1.1. Что важно понять врачу

У пациента с тяжёлой травмой кровотечение и коагулопатия усиливают друг друга. Чем больше кровопотеря, тем выраженнее шок, гипоперфузия, ацидоз и гипотермия. Чем выраженнее коагулопатия, тем хуже формируется устойчивый сгусток, тем больше продолжается кровотечение и тем быстрее формируется порочный круг.

1.2. Практический смысл

Врач ОРИТ должен одновременно думать о двух задачах: остановить источник кровотечения вместе с хирургами и не усугубить коагулопатию чрезмерной инфузией, гипотермией, гипокальциемией и задержкой трансфузии компонентов крови.

Не классический ДВС-синдром

При ранней травматической коагулопатии ведущими становятся потеря субстрата гемостаза, гемодилюция, гиперфибринолиз и эндотелиопатия, а не только генерализованное внутрисосудистое свертывание.

Фибриноген падает рано

Фибриноген — один из наиболее уязвимых факторов при массивной кровопотере и дилюции. Его дефицит быстро делает сгусток рыхлым и нестабильным.

Тромбоцитов может быть мало, но они активны

На раннем этапе оставшиеся тромбоциты часто работают с высокой нагрузкой, но при снижении ниже критического порога гемостаз резко ухудшается.

После гипокоагуляции приходит гиперкоагуляция

Первые 48 часов опасны кровотечением, а затем возрастает риск тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений.

тяжёлая травма массивная кровопотеря фибриноген тромбоциты гиперфибринолиз гемодилюция гипотермия ацидоз кальций трансфузия

2. Что это такое

Ранняя травматическая коагулопатия, РТК, — это нарушение системы гемостаза, которое развивается в раннем периоде тяжёлой травмы, особенно при шоке и массивной кровопотере. Клинически она проявляется склонностью к продолжающемуся кровотечению, плохим качеством сгустка, снижением фибриногена, тромбоцитопенией, удлинением коагуляционных тестов и нередко активацией фибринолиза.

2.1. Почему термин «ранняя» важен

Слово «ранняя» подчёркивает временную связь с острым периодом травматической болезни. В первые часы и первые двое суток доминирует риск гипокоагуляции и кровотечения. Позднее, после стабилизации гемодинамики и остановки кровотечения, гемостатический маятник может сместиться в сторону гиперкоагуляции и тромбозов.

2.2. Чем РТК отличается от ДВС-синдрома

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром, — это генерализованная активация свертывания с образованием микротромбов, потреблением факторов гемостаза и последующим риском кровотечения. При тяжёлой травме часть механизмов потребления действительно присутствует, но вся клиническая картина часто не укладывается в классический ДВС-синдром.

Параметр	Ранняя травматическая коагулопатия	Классический ДВС-синдром
Пусковой фактор	Тяжёлая травма, кровопотеря, шок, гипоперфузия, эндотелиопатия, гемодилюция.	Генерализованная активация свертывания при сепсисе, акушерских осложнениях, массивном повреждении тканей и других состояниях.
Главная клиническая проблема	Раннее кровотечение и невозможность сформировать устойчивый сгусток.	Сочетание микротромбоза, органной дисфункции и кровоточивости из-за потребления факторов.
Ключевые механизмы	Потеря фибриногена и тромбоцитов, дилюция, гиперфибринолиз, ацидоз, гипотермия, гипокальциемия, повреждение гликокаликса.	Системная генерация тромбина, образование фибрина в микроциркуляции, потребление факторов, вторичный фибринолиз.
Тактика	Damage control, контроль кровотечения, ограничение дилюции, ранняя коррекция фибриногена, тромбоцитов, кальция, температуры и фибринолиза.	Лечение причины ДВС, поддержка гемостаза, коррекция кровотечения и органной дисфункции по клинической ситуации.

Практический вывод: у пострадавшего с травматическим шоком не нужно механически писать «ДВС-синдром». Важно понять, какое звено гемостаза нарушено сейчас и что можно исправить немедленно.

3. Патофизиология: почему развивается коагулопатия

Ранняя травматическая коагулопатия формируется из нескольких взаимосвязанных механизмов. Каждый из них сам по себе может быть умеренным, но вместе они быстро приводят к клинически значимой гипокоагуляции.

3.1. От «триады смерти» к «тетради смерти»

Классическая триада смерти при травме включает гипотермию, ацидоз и коагулопатию. Однако для понимания ранней травматической коагулопатии важно добавить ещё один ключевой компонент — гемодилюцию. Именно снижение концентрации субстратов свертывания делает ацидоз и гипотермию особенно опасными.

Кровопотеря

Пациент теряет эритроциты, плазменные факторы свертывания, фибриноген и тромбоциты вместе с кровью.

Гемодилюция

Сначала происходит естественное привлечение интерстициальной жидкости, затем дилюцию усиливает инфузионная терапия.

Ацидоз

Гипоперфузия вызывает лактатацидоз, а снижение pH ухудшает работу ферментативных реакций свертывания.

Гипотермия

Даже летом пострадавший с кровопотерей быстро теряет тепло. Снижение температуры ухудшает активность ферментов и тромбоцитов.

3.2. Почему один ацидоз или одна гипотермия не всегда дают коагулопатию

У пациента с диабетическим кетоацидозом может быть тяжёлый ацидоз, но без выраженной коагулопатии. У пациента с изолированной гипотермией может быть низкая температура тела, но без массивного кровотечения. Разница в том, что при травме одновременно снижается концентрация субстратов гемостаза — прежде всего фибриногена и тромбоцитов.

Ферментативная логика свертывания

V = Vmax × S / (Km + S)

Где V — скорость реакции, Vmax — максимальная скорость, S — концентрация субстрата, Km — константа Михаэлиса. При ацидозе и гипотермии Km меняется, а при снижении концентрации фибриногена и других субстратов скорость образования сгустка падает особенно резко.

3.3. Потеря, потребление и разведение

Фибриноген и тромбоциты уменьшаются по трём основным причинам. Во-первых, они теряются наружу или во внутренние полости вместе с кровью. Во-вторых, они потребляются в зоне повреждения для образования тромбов. В-третьих, их концентрация снижается при переходе жидкости из интерстиция и при инфузионной терапии.

Важно: инфузионная терапия спасает объём циркуляции, но при неограниченном использовании кристаллоидов и коллоидов может усиливать дилюционную коагулопатию. Поэтому скорость и объём инфузии должны быть частью стратегии гемостаза.

3.4. Гиперфибринолиз

Гиперфибринолиз — чрезмерное разрушение фибринового сгустка. При шоке ткани испытывают гипоксию и активируют системы, направленные на восстановление проходимости сосудов. Это эволюционно логичная реакция на ишемию, но при травме она может разрушать ещё не успевший стабилизироваться сгусток.

Как активируется фибринолиз при травме

Тканевая гипоксия способствует высвобождению активаторов фибринолиза. Одновременно тромбин, попавший в кровоток, связывается с тромбомодулином, активирует протеин C и опосредованно уменьшает торможение фибринолиза. Внутренний путь также может запускаться через фактор XII, фактор Хагемана. В итоге даже нормальный по силе фибринолиз становится опасным, если образование сгустка замедлено.

3.5. Эндотелиопатия и гликокаликс

Гликокаликс — защитный слой на поверхности эндотелия, состоящий из гликозаминогликанов и других молекул. Он поддерживает атромбогенность сосудистой стенки и барьерную функцию эндотелия. При тяжёлом шоке и высокой адренергической стимуляции гликокаликс повреждается и частично «смывается» в кровоток.

Это имеет два последствия. Во-первых, сосудистая стенка теряет часть защитного слоя, что способствует эндотелиальной дисфункции и капиллярной утечке. Во-вторых, молекулы гликокаликса, похожие по свойствам на гепарин, оказываются в циркуляции и создают эффект эндогенной антикоагуляции.

Красный флаг: адреналин при шоке — не просто вазопрессор. Это гормон с широким спектром эффектов, включая активацию эндотелия, повреждение гликокаликса и влияние на гемостаз. Прессорную поддержку нужно выбирать осознанно.

4. Диагностика и оценка пациента

Диагностика ранней травматической коагулопатии должна идти параллельно с реанимационными мероприятиями. Нельзя ждать полного лабораторного пакета, если пациент продолжает кровить. Но лабораторные и прикроватные показатели помогают направить коррекцию: что восполнять, чего избегать и какие цели считать критическими.

4.1. Что оценивать в первые минуты

Врач должен оценить тяжесть травмы, признаки шока, предполагаемый объём кровопотери, температуру, кислотно-основное состояние, концентрацию фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время и ионизированный кальций.

Показатель	Что означает	Практический смысл
Фибриноген	Главный субстрат для образования фибрина и устойчивого сгустка.	Критическое снижение требует восполнения, в российской практике чаще криопреципитатом.
Тромбоциты	Клеточное звено гемостаза: адгезия, агрегация и поддержка образования тромбина.	Менее 50 × 10⁹/л — критический порог для активного кровотечения; при черепно-мозговой травме целевой уровень выше.
Протромбиновое время и МНО	Отражают преимущественно внешний путь свертывания и дефицит ряда факторов, включая фактор VII.	Удлинение может указывать на дефицит факторов, нарушение синтеза в печени, дилюцию или потребление.
АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время отражает внутренний путь свертывания.	Удлинение помогает выявить дефицит факторов, дилюцию и влияние антикоагулянтов.
Ионизированный кальций	Кальций необходим для многих реакций свертывания крови.	Цитрат в компонентах крови связывает кальций; гипокальциемия ухудшает гемостаз и гемодинамику.
pH, BE, лактат	Отражают гипоперфузию, метаболический ацидоз и тяжесть шока.	Ацидоз ухудшает ферментативные реакции свертывания и является маркером продолжающейся тканевой гипоксии.
Температура	Температура ядра организма, желательно измеряемая надёжным способом.	Гипотермия ухудшает ферментативный и тромбоцитарный гемостаз; согревание — часть лечения кровотечения.
Гематокрит	Доля эритроцитов в крови.	При выраженной анемии тромбоциты хуже доставляются к сосудистой стенке, даже если их абсолютное число приемлемо.

4.2. Критические ориентиры

При активном кровотечении критическими считаются низкий фибриноген, тромбоциты менее 50 × 10⁹/л, выраженное удлинение протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия и низкий гематокрит.

Фибриноген менее 1,5 г/л

Сильный сигнал к восполнению фибриногена, особенно при продолжающемся кровотечении и рыхлом сгустке.

Тромбоциты менее 50 × 10⁹/л

Порог, после которого способность обеспечить устойчивый гемостаз резко снижается.

Черепно-мозговая травма

При внутричерепном риске кровотечения целевой уровень тромбоцитов обычно должен быть выше, ориентировочно не менее 100 × 10⁹/л.

Ионизированный кальций

Должен контролироваться повторно при массивной трансфузии, потому что цитратная нагрузка быстро снижает его уровень.

4.3. Вискоэластические методы

Тромбоэластография и тромбоэластометрия — прикроватные методы оценки формирования, прочности и лизиса сгустка в цельной крови. Они особенно полезны при массивном кровотечении, потому что помогают понять, чего не хватает: фибриногена, тромбоцитарного вклада, факторов свертывания или контроля фибринолиза.

Почему важно отличать гиперфибринолиз от ретракции сгустка

На кривой тромбоэластографии уменьшение амплитуды может выглядеть как лизис сгустка, но иногда отражает ретракцию сгустка за счёт активных тромбоцитов. Поэтому интерпретация требует понимания методики, сравнения цельной крови и плазмы, клинической картины и динамики кровотечения.

Практический вывод: лаборатория должна помогать, но не должна задерживать лечение. Если пациент с тяжёлой травмой продолжает кровить, коррекция гемостаза начинается по клинической ситуации и протоколу массивной трансфузии.

5. Лечение: командная тактика при кровотечении

Лечение ранней травматической коагулопатии — это командная работа хирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов и лаборатории. Нельзя отдельно «лечить коагулограмму», пока продолжается анатомическое кровотечение. И нельзя успешно остановить кровотечение, если гемостаз разрушен ацидозом, гипотермией, дилюцией и дефицитом компонентов крови.

5.1. Первый принцип: остановить источник кровотечения

Хирургический гемостаз, эндоваскулярные методы, тампонада, damage control surgery и быстрая маршрутизация в операционную или противошоковую зону — основа лечения. Коагулопатия усиливает кровотечение, но без устранения источника кровопотери трансфузия будет работать как попытка «заливать протекающий сосуд».

5.2. Второй принцип: контролировать гемодинамику, а не просто поднимать давление

До окончательной остановки кровотечения избыточное повышение артериального давления может усилить кровопотерю. Поэтому у пострадавших без черепно-мозговой травмы допустима контролируемая гипотензия: ориентировочно систолическое артериальное давление около 80 мм рт. ст. До достижения хирургического гемостаза.

Если есть черепно-мозговая травма, приоритет меняется: нужно сохранить перфузию головного мозга. В такой ситуации нижний допустимый уровень систолического давления выше, ориентировочно не менее 110 мм рт. ст., с учётом конкретной клинической ситуации.

Важно: допустимая гипотензия не применяется бездумно. Она противопоказана или крайне опасна при черепно-мозговой травме, признаках критической ишемии миокарда, глубокой гипоперфузии мозга и ситуациях, где низкое давление само становится причиной необратимого повреждения.

5.3. Третий принцип: не усиливать дилюцию

Объём инфузии должен быть достаточным для поддержания жизненно важной перфузии, но не чрезмерным. Пока кровотечение не остановлено, предпочтительнее осторожное восстановление объёма и ранняя активация протокола массивной трансфузии, чем большие объёмы кристаллоидов и синтетических коллоидов.

5.4. Практический алгоритм

Распознать риск РТК Тяжёлая травма, шок, массивная кровопотеря, гипотермия, ацидоз, предполагаемая необходимость массивной трансфузии.

Одновременно вызвать хирургическую и трансфузионную команду Нужны хирургический гемостаз, лабораторный контроль и готовность компонентов крови.

Контролировать кровообращение До гемостаза поддерживать минимально достаточное давление; при черепно-мозговой травме избегать гипотензии.

Начать коррекцию гемостаза Свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, криопреципитат, тромбоциты, антифибринолитик и кальций — по клинике, лаборатории и протоколу.

Согреть пациента Предотвращать и лечить гипотермию: тёплые растворы, активное внешнее согревание, контроль температуры ядра.

Переоценивать динамику Оценивать кровопотерю, хирургический гемостаз, лактат, pH, кальций, коагулограмму, тромбоциты, фибриноген и вискоэластические показатели.

Практический вывод: лечение РТК начинается не с одной ампулы и не с одного анализа, а с одновременного контроля кровотечения, температуры, pH, кальция, фибриногена, тромбоцитов и разумной гемодинамической стратегии.

6. Трансфузионная коррекция

Трансфузионная терапия при ранней травматической коагулопатии должна восполнять не только эритроциты, но и плазменные факторы, фибриноген, тромбоциты и кальций. Если переливать только кристаллоиды или только эритроцитарную массу, можно усугубить дилюционную коагулопатию.

6.1. Протокол массивной трансфузии

Протокол массивной трансфузии активируют при предполагаемой или очевидной массивной кровопотере. Под массивной кровопотерей обычно понимают потерю значительной части объёма циркулирующей крови за короткий период, продолжающееся неконтролируемое кровотечение или необходимость быстрой многокомпонентной трансфузии.

Компонент	Зачем нужен	Клинический ориентир
Эритроцитарная масса	Восстановление кислородной ёмкости крови и поддержка доставки кислорода.	Используется в составе сбалансированной трансфузии, а не изолированно при продолжающемся массивном кровотечении.
Свежезамороженная плазма	Восполнение плазменных факторов свертывания.	В протоколах часто применяется в соотношении с эритроцитарной массой 1:1 или 1:2 в зависимости от локального протокола.
Криопреципитат	Источник фибриногена, фактора VIII, фактора XIII и фактора фон Виллебранда.	Особенно важен при фибриногене менее 1,5 г/л или признаках слабого фибринового сгустка.
Тромбоцитарный концентрат	Восполнение клеточного звена гемостаза.	Показан при выраженной тромбоцитопении, особенно менее 50 × 10⁹/л при кровотечении.
Кальций	Поддержка реакций свертывания и сократимости миокарда.	Контроль ионизированного кальция обязателен при массивной трансфузии из-за цитратной нагрузки.
Антифибринолитик	Подавление чрезмерного фибринолиза и защита формирующегося сгустка.	Транексамовая кислота ранним введением при подозрении на травматическое кровотечение, если нет противопоказаний.

6.2. Транексамовая кислота

Транексамовая кислота — антифибринолитический препарат, аналог лизина, который тормозит активацию плазминогена и уменьшает разрушение фибрина. При травматическом кровотечении её смысл — защитить формирующийся сгусток в условиях ранней активации фибринолиза.

Практически важно вводить препарат рано, когда гиперфибринолиз наиболее значим. Если транексамовая кислота недоступна, в ряде ситуаций могут рассматриваться другие антифибринолитики из группы аналогов лизина, но выбор должен соответствовать локальным протоколам и доступности препаратов.

6.3. Почему синтетические коллоиды нежелательны

Синтетические коллоиды могут ухудшать гемостаз: снижать агрегационную функцию тромбоцитов, нарушать механические свойства фибринового сгустка и усиливать дилюцию. Поэтому при травматическом шоке с кровотечением их использование требует крайней осторожности и обычно не является приоритетом.

Красный флаг: массивная трансфузия сама может осложняться острым повреждением лёгких, связанным с трансфузией, и циркуляторной перегрузкой. Но риск этих осложнений не отменяет необходимости лечить жизнеугрожающее кровотечение и коагулопатию.

7. Типичные ошибки и ловушки

Ошибки при ранней травматической коагулопатии чаще возникают из-за задержки принятия решения, недооценки кровопотери, механического переноса схем лечения ДВС-синдрома и чрезмерной уверенности в «нормальных» первых анализах.

7.1. Ошибки в терминологии и мышлении

Автоматически писать «ДВС-синдром»

Такое упрощение мешает видеть реальные механизмы: гемодилюцию, потерю фибриногена, гиперфибринолиз, гипокальциемию и эндотелиопатию.

Ждать полной коагулограммы

При продолжающемся кровотечении лечение нельзя откладывать до получения всех лабораторных значений.

Считать ацидоз единственной причиной

Сам по себе ацидоз не всегда вызывает коагулопатию; опасно сочетание ацидоза с дефицитом субстратов гемостаза.

Недооценивать температуру

Пострадавший может быстро охладиться даже в тёплое время года, особенно при кровопотере, инфузиях и открытых полостях.

7.2. Ошибки инфузионной и трансфузионной терапии

Большие объёмы кристаллоидов до остановки кровотечения без учёта дилюции.
Изолированное переливание эритроцитарной массы без плазмы, фибриногена и тромбоцитов при массивной кровопотере.
Отсутствие контроля ионизированного кальция при переливании цитратсодержащих компонентов крови.
Позднее назначение антифибринолитика при клинике травматического кровотечения.
Недостаточное согревание пациента и переливаемых растворов.
Игнорирование антитромбоцитарных препаратов, которые пациент мог принимать до травмы.

7.3. Ловушка тромбоцитов

Количество тромбоцитов не всегда отражает их функцию. При травме они могут быть активированы эндогенным адреналином, тромбином и повреждением тканей. Однако если их становится меньше критического уровня, даже высокая активность оставшихся клеток уже не обеспечивает устойчивый гемостаз.

Важно: при травме у пожилого пациента всегда нужно выяснять, не принимал ли он ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или другие антиагреганты. До травмы это защищало сосуды, но после травмы может ухудшать гемостаз.

8. Красные флаги

Красные флаги — это признаки, при которых врач должен думать о развивающейся или уже сформированной ранней травматической коагулопатии и действовать до того, как кровотечение станет необратимым.

8.1. Клинические красные флаги

Тяжёлая сочетанная травма с признаками шока.
Продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение.
Потребность в быстрой трансфузии нескольких компонентов крови.
Гипотермия или невозможность быстро согреть пациента.
Метаболический ацидоз, высокий лактат, отрицательный избыток оснований.
Черепно-мозговая травма на фоне кровопотери.
Приём антиагрегантов или антикоагулянтов до травмы.
Нарастающая потребность в вазопрессорах при сохраняющейся кровопотере.

8.2. Лабораторные красные флаги

Признак	Почему опасен	Что делать
Фибриноген менее 1,5 г/л	Недостаточно субстрата для плотного фибринового сгустка.	Рассмотреть криопреципитат или доступный концентрат фибриногена по локальному протоколу.
Тромбоциты менее 50 × 10⁹/л	Резко ухудшается клеточный гемостаз.	Переливание тромбоцитарного концентрата при активном кровотечении.
Удлинение ПВ/МНО или АЧТВ	Дефицит или разведение плазменных факторов свертывания.	Свежезамороженная плазма, контроль динамики, коррекция причины.
Гипокальциемия	Нарушает реакции свертывания и может ухудшать гемодинамику.	Контроль ионизированного кальция и своевременное восполнение.
Гипотермия	Угнетает ферментативный и тромбоцитарный гемостаз.	Активное согревание пациента, растворов и компонентов крови.
Ацидоз	Снижает скорость реакций свертывания и отражает гипоперфузию.	Остановить кровотечение, восстановить перфузию и кислородную доставку.

Красный флаг: если у пациента одновременно есть кровотечение, гипотермия, ацидоз и большие объёмы инфузии, коагулопатия должна считаться уже существующей, даже если часть лабораторных данных ещё не готова.

9. После первых 48 часов: маятник в сторону тромбозов

Ранняя травматическая коагулопатия — это не вся история гемостаза после травмы. В первые часы и двое суток врач борется с кровотечением и гипокоагуляцией. Затем у выжившего пациента часто формируется противоположная проблема — гиперкоагуляция и риск венозного тромбоэмболизма.

9.1. Почему появляется гиперкоагуляция

После остановки кровотечения, хирургического контроля повреждений и стабилизации гемодинамики организм остаётся в состоянии воспаления, тканевого повреждения, иммобилизации и эндотелиальной активации. Эти факторы смещают гемостаз в сторону тромбообразования.

9.2. Что должен сделать врач

Когда угроза кровотечения снижается, необходимо вовремя перейти к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Чаще всего это низкомолекулярные или нефракционированные гепарины по клинической ситуации, с учётом риска повторного кровотечения, травмы головного мозга, операций и состояния гемостаза.

Практический вывод: успешное лечение кровотечения в первые сутки не завершает ведение пациента. После стабилизации нужно активно думать о тромбопрофилактике, иначе пациент может погибнуть уже не от кровопотери, а от тромбоза или тромбоэмболии.

Итог

Ранняя травматическая коагулопатия — это раннее нарушение гемостаза при тяжёлой травме, шоке и кровопотере. Она не сводится к классическому ДВС-синдрому и требует отдельной клинической логики.

Главные механизмы — потеря и потребление фибриногена и тромбоцитов, гемодилюция, ацидоз, гипотермия, гиперфибринолиз, гипокальциемия, эндотелиопатия и повреждение гликокаликса. Чем меньше субстратов свертывания, тем сильнее ацидоз и гипотермия нарушают образование сгустка.

Практическая тактика строится на командной работе: хирурги останавливают источник кровотечения, анестезиолог-реаниматолог контролирует гемодинамику, температуру, кислотно-основное состояние, кальций и трансфузию компонентов крови. Избыточная инфузия до гемостаза может усилить дилюционную коагулопатию.

Врач должен унести из этого конспекта простую клиническую логику: при тяжёлой травме гемостаз нужно спасать рано, целенаправленно и многокомпонентно; после первых 48 часов необходимо вовремя переключиться с борьбы с кровотечением на профилактику тромбозов.